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索引號: bxsrmzf-2019-00110 發布機構: 本溪市人民政府
信息名稱: 本溪市人民政府關于印發本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知 主題分類: 市政府文件
發布日期: 2019-09-26 成文日期: 2019-09-26
廢止日期: 文 號: 本政發〔2019〕8號
關鍵詞:

本溪市人民政府關于印發本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知

  本溪市人民政府文件

  本政發〔2019〕8號

  本溪市人民政府關于印發本溪市整合

  城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知

  

各自治縣、區人民政府,市政府各委辦局:

  現將《本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》印發給你們,請結合實際認真組織實施。



                                              本溪市人民政府

                                               2019年9月26日

 ?。ù思_發布)


  本溪市整合城鄉居民

  基本醫療保險制度實施方案

  為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號)精神,建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,結合我市實際,制定本實施方案。

  一、總體要求

  按照全覆蓋、?;?、多層次、可持續要求,整合城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,在全市范圍內全面實現城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六統一”,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。2020年,在全市實行統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。

  二、基本原則

 ?。ㄒ唬┙y籌規劃,協調發展。將城鄉居民醫保制度整合工作納入發展全民醫保體系和深化醫改全局,積極推進“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業健康保險的有效銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。

 ?。ǘ┝⒆慊?,保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經濟社會發展水平相適應,科學設計城鄉居民醫保制度框架,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險和大病保險待遇,實現城鄉居民醫??沙掷m發展。

 ?。ㄈ┯行蛲七M,穩步實施。在系統論證和精準測算基礎上,周密制定配套政策,注重整合前后的制度銜接,保持政策相對穩定。妥善處理整合期間出現的問題,確保整合工作有序平穩推進,按時完成城鄉居民醫保整合工作。

 ?。ㄋ模┦屑壗y籌,提升效能。建立全市統一的城鄉居民醫保制度和經辦服務體系,做實城鄉居民醫保市級統籌。完善管理體制,嚴格基金管理,防控基金風險。深入推進醫保支付方式改革,建立規范高效的基金支付機制。整合優化城鄉居民醫保經辦服務體系和信息管理系統,提升經辦服務質量和效率。

  三、工作任務

 ?。ㄒ唬├眄樄芾眢w制。根據省政府城鄉居民醫保制度整合工作要求,理順醫保行政管理體制,統一基本醫保行政管理職能?;踞t療保障及城鄉居民醫保行政管理職能統一由各級政府醫療保障部門承擔。

 ?。ǘ┙∪涋k體系。整合城鄉居民醫保經辦服務機構、人員和信息系統,由市醫保服務中心統一承擔全市城鄉居民基本醫療保險經辦服務職責。加強經辦隊伍建設和制度建設,規范經辦服務流程,提供一體化經辦服務,建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督到位的經辦服務體系。

 ?。ㄈ┱险唧w系。整合城鎮居民醫保和新農合各項政策制度,建立統一的城鄉居民醫保政策體系。

  1.統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險參保人員以外的其他所有城鄉居民,確保參保率不低于現有水平,做到應保盡保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,確有困難的可按照有關規定參加城鄉居民醫保。困難企業職工未能參加職工基本醫療保險的可自愿參加城鄉居民基本醫療保險。完善新生兒、兒童、學生、貧困人口以及農民工等群體參保登記和繳費辦法,避免重復參保。

  2.統一籌資政策。城鄉居民醫保堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。城鄉居民醫?;I資標準按照國家和省政策規定執行,實行城鄉統一的繳費標準。個人年繳費不低于國家規定的最低標準,個人繳費標準按照相關規定并根據我市經濟社會發展水平和城鄉居民醫?;疬\行情況適時調整。對城鄉貧困人員參保的個人繳費部分給予補助。政府補助資金除中央、省財政補貼的部分外,其余由各級政府財政分別承擔并納入各級財政年度預算,保證及時足額撥付到位。

  3.統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則,完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,統一保障范圍和支付標準。合理制定城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇政策,并根據城鄉居民醫?;疬\行情況進行動態調整。

  4.統一醫保目錄。統一執行《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》,明確藥品和醫療服務支付范圍。

  5.統一定點管理。按照先納入后規范的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構全部納入城鄉居民醫保協議管理范圍。統一制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。

  6.統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?;鸺{入市級社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,獨立核算、專戶管理。加強基金預算管理和監督,結合預算管理對醫?;饘嵭锌傤~控制,推進醫保支付方式改革,完善基金運行風險監控機制,強化基金審計監督,確?;鹌椒€安全運行。

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  1.提高統籌層次。按照省政府關于做實城鄉居民醫保市級統籌的要求,堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展的原則,統一行政管理、統一經辦服務、統一政策體系,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。夯實市、縣政府分級管理責任,明確各級醫療保障行政管理部門與經辦服務機構職責,共同做好城鄉居民醫療保障工作。

  2.完善經辦管理。完善經辦服務管理,改進經辦服務方式,優化經辦工作流程,提高經辦服務質量和效率。加強城鄉醫療保障服務平臺建設,提高服務能力。改進經辦服務模式,推進“互聯網+醫?!苯ㄔO,推進管辦分開,引入競爭機制,在確?;鸢踩陀行ПO管前提下,以政府購買服務方式委托具有資質的商業保險機構參與醫保經辦服務,激發經辦活力。

  3.完善信息系統。依托我市社會保障金保工程信息管理系統,整合城鎮居民醫保和新農合信息系統,建立覆蓋市、縣(區)、鄉(鎮、街道)、村(社區)統一的城鄉居民醫保信息系統,滿足城鄉居民醫保制度運行和其他服務、管理等需求。參保人員使用國家統一發行的社會保障卡,實現就醫直接結算。強化信息系統安全防護,做好系統數據信息安全和參保人員信息保護工作。

  4.完善支付方式。嚴格基金預算管理,深化醫保支付方式改革,積極推進和完善付費總額控制辦法,提高總額控制指標的科學性、合理性。實行以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型支付方式,探索開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,控制醫療費用不合理增長。

  5.規范醫療服務行為。充分運用行政手段和法律手段,強化醫保行政監管,嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。嚴格執行醫保服務協議,堅決遏止過度檢查、過度醫療、低標準入院、分解住院、推諉患者等違規行為。推進醫保智能審核和智能監控,加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,提升醫療服務水平,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。

  四、實施步驟

 ?。ㄒ唬┲贫▽嵤┓桨?。市醫保局會同有關部門制定《本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》,經市政府同意后,以市政府名義印發。(責任單位:市醫保局)

 ?。ǘ┲贫▽嵤┘殑t。市醫保局會同市財政局、市衛生健康委、市稅務局等部門制定整合城鄉居民醫保制度實施細則,確定籌資標準、繳費方式和待遇政策。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市財政局、市衛生健康委、市稅務局、市民政局)

 ?。ㄈ┙涋k機構整合。整合城鄉居民醫保經辦服務機構、人員和信息系統,由市醫保服務中心統一承擔全市城鄉居民基本醫療保險經辦服務職責。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市委編辦、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市財政局、市醫保服務中心、各縣區政府)

 ?。ㄋ模┵Y產移交。各縣(區)新農合經辦機構與新農合經辦業務相關的設備、設施等資產經審計確認后移交市醫保服務中心。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市衛生健康委、市審計局、市醫保服務中心、各縣區政府,監督單位:市財政局)

 ?。ㄎ澹┰O立基金專戶。設立城鄉居民醫?;鹭斦?,基金統收統支,全面做實城鄉居民醫保市級統籌。(牽頭單位:市財政局,責任單位:市醫保局、市醫保服務中心)

 ?。┗鹨平?。市審計局負責審計2019年決算后的基金,市財政依據審計結果,將城鎮居民醫保和新農合歷年結余基金統一納入城鄉居民醫?;鹭斦?。對于基金已出現缺口的,由原統籌地區政府解決。(牽頭單位:市財政局,責任單位:市審計局、市衛生健康委、市醫保局、市醫保服務中心、各縣區政府)

 ?。ㄆ撸┬畔⑾到y升級。新農合整體數據移交,以城鎮居民醫保系統為基礎進行升級改造,完善參保繳費、待遇結算、定點醫療機構聯網等功能,實現醫保經辦機構和定點醫藥機構全部聯網,建成統一的城鎮居民醫保信息系統。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市衛生健康委、市人力資源社會保障局、市公安局、市醫保服務中心、各縣區政府)

 ?。ò耍┲谱魃鐣U峡?。采集參保人員信息數據,制作社會保障卡,通過城鄉居民醫保合作金融機構將社會保障卡發放給參保人員。社會保障卡未制作的,可暫用身份證替代識別身份。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市公安局)

 ?。ň牛┲贫ń涋k流程。按照規范、嚴謹、精簡、高效的原則,制定與城鄉居民醫保政策相適應的各項業務經辦流程。(責任單位:市醫保服務中心)

 ?。ㄊ╅_展人員培訓。組織城鄉居民醫療保險政策及經辦業務培訓。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市醫保服務中心、市衛生健康委)

 ?。ㄊ唬┙M織參保繳費。組織城鄉居民參保登記、核定。(責任單位:市醫保服務中心)

  按照核定信息征收保費。(牽頭單位:市稅務局,責任單位:市醫保局、市財政局、市民政局、市扶貧辦、市教育局、各縣區政府)

 ?。ㄊ┤鎲映青l居民醫保制度。城鄉居民醫保信息系統正式啟用,城鄉居民醫?;鹑骈_始運行,執行統一的城鄉居民醫保政策。(牽頭單位:市醫保局,責任單位:市醫保服務中心)

  五、保障措施

 ?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。為確保整合工作統籌安排、有序推進,市政府成立本溪市整合城鄉居民醫保制度工作領導小組,組長由市長擔任,副組長由常務副市長和分管副市長擔任,成員由市醫保局、市委宣傳部、市委編辦、市稅務局、市衛生健康委、市財政局、市人力資源社會保障局、市審計局、市公安局、市民政局、市扶貧辦、市教育局、市醫保服務中心和各縣(區)政府、高新區管委會等分管領導組成。領導小組辦公室設在市醫保局,負責城鄉居民醫保整合工作的具體組織實施。

 ?。ǘ┘訌姽ぷ鲄f調。各縣(區)政府、各部門要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要意義,要按照工作分工各司其責。要精心組織、密切配合,協調推進工作,確保按省政府確定的時間節點完成整合工作。要保持整合期間原政策制度、管理模式及參保繳費方式不變,確保政策穩定、管理隊伍穩定,確保城鄉居民參保繳費、就醫結算不受影響,平穩實現制度轉軌與政策過渡。

 ?。ㄈ﹪烂C工作紀律。各縣(區)政府、各部門要按照整合工作要求,采取切實有效措施,狠抓責任落實,確保平穩有序推進。整合期間,要嚴明工作紀律、財經紀律和組織人事紀律,任何單位和個人不得以任何理由阻礙、拖延整合工作。

 ?。ㄋ模┘訌娬咝麄?。各縣(區)政府、各部門要充分利用各種媒體,加強政策宣傳和輿論引導,及時準確解讀有關政策規定,積極回應公眾關切,合理引導社會預期。要以簡明易懂的方式讓參保群眾了解醫療保障的權益和經辦服務流程,為群眾參保繳費和就醫報銷提供方便。要妥善解決可能出現的問題和矛盾,維護群眾的合法權益,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍,確保整合工作順利進行并取得預期成效。



     政策文件:本溪市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案政策解讀


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